醫(yī)院管理評價指南（2008年版）
為加強醫(yī)院管理，科學、客觀、準確地評價醫(yī)院管理，指導醫(yī)院強化內(nèi)涵建設，堅持“以病人為中心”，提高管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本指南。
???一、醫(yī)院管理
???（一）依法執(zhí)業(yè)。
?? 1．嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范。
?? 2．嚴格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。
?? 3．不使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。
?? 4．專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。
?? 5．按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗。
?? 6．按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。
???（二）組織機構和管理。
?? 1．醫(yī)院管理組織機構設置合理，滿足管理工作需要。
?? 2．有完整的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。
?? 3．實行院長負責制，建立科學決策機制，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。
?? 4．建立院、科兩級管理責任制，院、科級領導了解和掌握國家有關醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關衛(wèi)生政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓，不斷提高科學管理水平。
?? 5．制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括學科建設和人才梯隊建設，并組織實施。
???（三）人力資源管理。
?? 1．有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術人員學歷和專業(yè)結構合理，滿足醫(yī)院功能任務和管理的需要。
?? 2．建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員準入、考核、評價體系，落實醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術檔案。
?? 3．建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。
?? 4．加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，建立學科帶頭人選拔機制。
?? 5．建立激勵和獎懲制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬的分配機制。
???（四）應急管理。
?? 1．有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。
?? 2．承擔突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務。
?? 3．及時、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。
???（五）信息系統(tǒng)。
?? 1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。
?? 2．信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質量控制等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門及相關部門實現(xiàn)信息共享。
?? 3．嚴格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡安全，保護患者隱私。
???（六）財務與價格管理。
?? 1．貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關規(guī)定，只設置一個財務管理部門，集中統(tǒng)一規(guī)范財務管理，加強預算管理和內(nèi)部審計，醫(yī)院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。
?? 2．建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制。
?? 3．實行醫(yī)院成本核算，降低運行成本。控制醫(yī)院資產(chǎn)負債率，保障國有資產(chǎn)安全。
?? 4．無科室承包，醫(yī)務人員收入分配不與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。
?? 5．按照《價格法》等有關價格政策，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費和藥品價格。無國家規(guī)定之外收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復收費。
?? 6．執(zhí)行國家藥品、高值耗材集中招標采購政策和價格政策規(guī)定。
?? 7．實行醫(yī)療服務價格公示制度，向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。及時答復患者的費用查詢，處理價格投訴。
?? 8．費用結算方式便捷。
???（七）后勤保障管理。
?? 1．有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。
?? 2．水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。
?? 3．為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。
?? 4．醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。
?? 5．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。
???（八）醫(yī)療儀器設備管理。
?? 1．有適宜的醫(yī)療儀器設備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。
?? 2．建立健全設備、設施論證、招標、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應用分析制度。
?? 3．按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設備。
?? 4．有保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)儀器設備保持待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制。
???（九）院務公開管理。
?? 1．建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作。
?? 2．動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。
?? 3．院務公開內(nèi)容符合規(guī)定。
?? 4．院務公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。
???二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進
???（一）醫(yī)療質量管理組織。
?? 1．建立院、科兩級醫(yī)療質量管理組織，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。
?? 2．醫(yī)療質量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調(diào)機制。
?? 3．建立醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題。
???（二）全程醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進。
?? 1．制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。
?? 2．定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。
?? 3．強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執(zhí)行診療技術操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。
?? 4．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質量責任追究制。
?? 5．完善各類會診制度，醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。
?? 6．建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。
???（三）醫(yī)療技術管理。
?? 1．醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用保障安全、有效。
?? 2．醫(yī)療技術管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。
?? 3．建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，采取相應措施，降低風險。
?? 4．科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。
?? 5．不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術?！ ?/font>
???（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進。
?? 1．非手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進
?? （1）實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案。
?? （2）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。
?? （3）落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。
?? （4）規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。
?? （5）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。
?? （6）按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。
?? （7）開展重點病種質量監(jiān)控管理。
?? 2．手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進
?? （1）實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案。
?? （2）實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。
?? （3）加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。
?? （4）麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。
?? （5）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。
?? （6）落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。
?? （7）規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。
?? （8）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。
?? （9）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。
?? 3．門診工作醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進
?? （1）門診布局合理，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。
?? （2）有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。
?? （3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。
?? （4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質量監(jiān)控措施。
?? （5）制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。
?? （6）開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。
?? （7）嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。
?? 4．急診醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進
?? （1）急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。
?? （2）急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。
?? （3）急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。
?? （4）加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。
?? （5）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。
?? （6）急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。
?? （7）醫(yī)患溝通充分?！ ?/font>?
?? 5．重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進
?? （1）重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。
?? （2）建立健全重癥監(jiān)護病房質量管理制度，并組織實施。
?? （3）醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。
?? （4）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。
?? （5）加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控。
?? （6）加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。
?? 6．感染性疾病科管理
?? （1）感染性疾病科建設符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。
?? （2）嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。
?? （3）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。
?? （4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。
?? 7．臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進
?? （1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定。臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。
?? （2）臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
?? （3）開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。
?? （4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。
?? （5）落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質控、參加室間質評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。
?? （6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。
?? （7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設備與試劑。
?? （8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。
?? 8．病理質量管理與持續(xù)改進
?? （1）病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。
?? （2）建立并執(zhí)行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。
?? （3）病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。
?? （4）提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定?！ ?/font>
?? （5）環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。
?? （6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意。
?? 9．醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進
?? （1）貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等。
?? （2）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。
?? （3）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。
?? （4）保證醫(yī)學影像資料質量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。
?? （5）環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。
?? （6）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。
?? 10．藥事質量管理與持續(xù)改進
?? （1）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。
?? （2）藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。
?? （3）建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。
?? （4）建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。
?? （5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。
?? （6）加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。
?? （7）加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。
?? （8）不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。
?? （9）患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意。
?? 11．輸血質量管理與持續(xù)改進
?? （1）落實《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。
?? （2）設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。
?? （3）建立輸血質量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血?！?/font>
?? （4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。
?? （5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度?！ ?/font>
?? 12．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進
?? （1）根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。
?? （2）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。
?? （3）醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。
?? （4）醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。
?? （5）落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。
?? （6）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。
?? （7）加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。
?? （8）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。
?? （9）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。
?? （10）開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理。
?? （11）加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。
?? 13．病案質量管理與持續(xù)改進
?? （1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。
?? （2）醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規(guī)范。
?? （3）建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷質量。
?? （4）建立病案管理制度并組織落實，病案保存時限符合規(guī)定。
?? （5）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，按規(guī)定保護患者隱私。
?? 14．介入診療質量管理與持續(xù)改進
?? （1）嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》，依法取得相應資質。
?? （2）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。
?? （3）嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。
?? （4）因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適應癥。
?? （5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。
?? （6）環(huán)境保護與個人防護達到標準。
?? 15．血液凈化質量管理與持續(xù)改進
?? （1）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理。
?? （2）有質量管理制度落實措施保障安全。
?? （3）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。
?? （4）血液透析機與水處理設備符合要求。
?? （5）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標?！ ?/font>
???（五）護理質量管理與持續(xù)改進。
?? 1．護理管理組織
?? （1）嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。
?? （2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。
?? （3）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。
?? （4）護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
???2．護理人力資源管理
?? （1）有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。
?? （2）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。
?? （3）對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5－3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50％。
?? （4）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預案。
?? （5）制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。
?? 3．有護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎護理、?？谱o理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。
?? 4．臨床護理管理
?? （1）體現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。
?? （2）基礎護理與等級護理措施到位。
?? （3）護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。
?? （4）對圍手術期護理患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。
?? （5）提供適宜的康復和健康指導。
?? （6）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。
?? （7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。
?? 5．危重癥患者護理管理
?? （1）對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。
?? （2）護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。
?? （3）保障監(jiān)護儀的有效使用。
?? （4）保障對危重患者實施安全的護理操作。
?? （5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。
?? （6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。
?? 6．有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。
?? 7．手術室與中心供應室的管理
? （1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。
? （2）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。
? （3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。
???三、醫(yī)院安全
???（一）醫(yī)療服務安全。
?? 1．開展全員醫(yī)療服務安全教育，提高醫(yī)療服務安全意識。
?? 2．落實醫(yī)療服務安全監(jiān)督、分析、評價和改進工作。
?? 3．建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。
?? 4．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。
?? 5．有明確的患者安全目標，并組織實施。
???（二）建筑、設備、設施安全。
?? 1．醫(yī)院基本建設符合規(guī)劃要求。
?? 2．建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。
?? 3．設備、設施安全運行，防止漏電、漏氣、漏水等。
?? 4．消防通道暢通，無障礙物。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。
?? 5．具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術室、導管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。
???（三）危險物品及要害部門安全。
?? 1．建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。
?? 2．有處理放射事故等意外事件的預案。
?? 3．加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。
???四、醫(yī)院服務??
?（一）維護患者合法權益。
?? 1．充分發(fā)揮醫(yī)學倫理委員會維護患者合法權益的作用。
?? 2．尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，進行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務過程中，保護患者隱私。
?? 3．建立并實施院務公開制度，按規(guī)定及時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息。
?? 4．建立并落實醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。
?? 5．公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。
?? 6．尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。
???（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風。
?? 1．貫徹執(zhí)行《醫(yī)德考核辦法》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務。
?? 2．有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。
?? 3．醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益。
?? 4．嚴禁推諉、拒診患者。
?? 5．提供多層次的醫(yī)療護理服務，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。
?? 6．規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療質量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療服務的滿意度。
???（三）服務環(huán)境和服務流程。
?? 1．門診有就診咨詢、導診以及其他便民服務。
?? 2．服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規(guī)范、清楚、醒目。
?? 3．入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。
?? 4．優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。
?? 5．采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。
??
??? 五、醫(yī)院績效
???（一）社會效益。
?? 1．在醫(yī)療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。
?? 2．認真完成政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。完成衛(wèi)生行政部門下達的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務。
?? 3．根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務，為下級醫(yī)院轉診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務；為下級醫(yī)療機構提供技術指導，開展雙向轉診。
?? 4．履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急醫(yī)療救援任務。
?? 5．承擔教學、科研和人才培養(yǎng)工作。三級醫(yī)院承擔高等醫(yī)學院校的臨床教學和實習工作，開展畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育，建立醫(yī)學人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才；承擔下級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務；承擔國家級、省級科研課題。
???（二）工作效率。
?? 1．醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。
?? 2．醫(yī)師人均每日擔負診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔負住院床日。
?? 3．平均住院日、術前住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉次數(shù)。
?? 4．門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。
??（三）經(jīng)濟運行狀態(tài)。
?? 1．藥品收入及占醫(yī)療總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占醫(yī)療總收入的百分比，與上年度的比較。
?? 2．單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。
?? 3．醫(yī)療服務收入占業(yè)務收入的百分比及與上年度的比較。
?? 4．百元業(yè)務收入的業(yè)務支出、每名職工平均業(yè)務收入、人員經(jīng)費占業(yè)務支出比例。
?? 5．資產(chǎn)負債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流動資產(chǎn)收益率。
?? 6．流動比率和速動比率。
?? 7．成本核算。
???六、部分評價指標
?? （一）法定傳染病報告率。
?? （二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率。
?? （三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率。
?? （四）完成政府指令性任務比例。
?? （五）入出院診斷符合率。
?? （六）手術前后診斷符合率。
?? （七）臨床主要診斷、病理診斷符合率。
?? （八）CT檢查陽性率（無此設備的不作要求）。
?? （九）MRI檢查陽性率（無此設備的不作要求）。
?? （十）大型X光機檢查陽性率（無此設備的不作要求）。
?? （十一）急危重癥搶救成功率。
?? （十二）清潔手術切口甲級愈合率。
?? （十三）清潔手術切口感染率。
?? （十四）麻醉死亡率。
?? （十五）尸檢率。
?? （十六）醫(yī)院感染現(xiàn)患率。
?? （十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率。
?? （十八）臨床檢驗室內(nèi)質控、室間質評項目及結果。
?? （十九）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例。
?? （二十）院內(nèi)急診會診到位時間。
?? （二十一）急診留觀時間。
?? （二十二）急救物品完好率。
?? （二十三）病歷合格率。
?? （二十四）處方合格率。
?? （二十五）成分輸血比例與輸血適應癥合格率。
?? （二十六）醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責任程度。
?? （二十七）掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間。
?? （二十八）檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間。
?? （二十九）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間。
?? （三十）門診患者中預約患者的比例。
?? （三十一）平均住院日。
?? （三十二）擇期手術患者術前平均住院日。
?? （三十三）同一病例7日內(nèi)再住院率。
?? （三十四）病床使用率。
?? （三十五）病床周轉次數(shù)。
?? （三十六）藥品收入占醫(yī)療收入比例。
?? （三十七）基礎護理合格率。
???（三十八）危重患者護理合格率。
?? （三十九）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率。
?? （四十）病房床位與病房護士比例。
?? （四十一）醫(yī)院資產(chǎn)負債率。
?? （四十二）職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度。
?? （四十三）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度。
?? （四十四）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。
?? （四十五）患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度。
?? （四十六）患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度。
?? （四十七）已出院患者對醫(yī)療服務滿意度。
???七、三級綜合醫(yī)院評價指標參考值
?? （一）法定傳染病報告率100％。
?? （二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％。
?? （三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。
?? （四）完成政府指令性任務比例100％。
?? （五）入出院診斷符合率≥95％。
?? （六）手術前后診斷符合率≥95％。
?? （七）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。
?? （八）CT檢查陽性率≥70％。
?? （九）MRI檢查陽性率≥70％。
?? （十）大型X光機檢查陽性率≥70％。
?? （十一）急危重癥搶救成功率≥80％。
?? （十二）治愈好轉率≥90％。
?? （十三）清潔手術切口甲級愈合率≥97％。
?? （十四）清潔手術切口感染率≤1.5％。
?? （十五）麻醉死亡率≤0.02％。
?? （十六）尸檢率≥15％。
?? （十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。
?? （十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。
?? （十九）臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）。
?? （二十）血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。
?? （二十一）免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上。
?? （二十二）細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％。
?? （二十三）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。
?? （二十四）院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。
?? （二十五）急診留觀時間≤48小時。
?? （二十六）急救物品完好率100％。
?? （二十七）合格病歷率≥90％。
?? （二十八）處方合格率≥95％。
?? （二十九）開展成分輸血比例≥85％。
?? （三十）輸血適應癥合格率≥90％。
?? （三十一）掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。
?? （三十二）大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。
?? （三十三）血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天。
?? （三十四）超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。
?? （三十五）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。
?? （三十六）平均住院日≤15天。
?? （三十七）擇期手術患者術前平均住院日≤3天。
?? （三十八）病床使用率85—93%。
?? （三十九）病床周轉次數(shù)≥19次／年。
?? （四十）藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。
?? （四十一）基礎護理合格率≥90％。
?? （四十二）危重患者護理合格率≥90％。
?? （四十三）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。
?? （四十四）全員開放病房床位與病房護士比例1：0.4。
?? （四十五）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓率100％，培訓合格率≥90％。
?? （四十六）職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度≥80％。
?? （四十七）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％。
?? （四十八）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度≥90％。
?? （四十九）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％。
?? （五十）患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度≥90％。
?? （五十一）已出院患者對醫(yī)療服務滿意度≥90％。
?? 注：部分評價指標計算方法及說明
?? 病床使用率：指“實際占用總床日數(shù)”與“實際開放總床日數(shù)”之比。
?? 病床周轉次數(shù)：指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)”之比。
?? 平均住院日：指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。
?? 實際開放總床日數(shù)：指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被患者占用，都應計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時增設的病床。
?? 實際占用總床日數(shù)：指醫(yī)院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）總和。包括實際占用的臨時床位，患者入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。
?? 平均開放病床數(shù)：即實際開放總床日數(shù)／本年日歷日數(shù)（365）。
?? 出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院者）住院日數(shù)的總和。
?? 急危重癥搶救成功率：指急危重癥患者搶救成功人次數(shù)與搶救總人次數(shù)之比。
?? 入出院診斷符合率：診斷符合患者數(shù)／（出院患者數(shù)－疑診患者數(shù)）×100％。
?? 手術前后診斷符合率：指手術前后診斷符合人數(shù)與手術患者總人數(shù)之比。
?? CT檢查陽性率：指CT檢查中檢出陽性的人次數(shù)與CT檢查總人次數(shù)之比。
?? 藥品收入占醫(yī)療收入比例：指藥品收入與醫(yī)療收入之比。
?? 總收入：指單位為開展業(yè)務及其他活動依法取得的非償還性資金?？偸杖氚ㄘ斦a助收入、上級補助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。
?? 藥品收入：指醫(yī)療機構在開展醫(yī)療業(yè)務活動中所取得的中、西藥品收入。
?? 門診患者人均醫(yī)療費用：又稱每診療人次醫(yī)療費用。即（醫(yī)療門診收入＋藥品門診收入）／總診療人次數(shù)。
?? 住院患者人均醫(yī)療費用：又稱出院者人均醫(yī)療費用。即（醫(yī)療住院收入＋藥品住院收入）／出院人數(shù)。
?? 醫(yī)師人均每日擔負診療人次：即診療人次數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／251。
?? 醫(yī)師人均每日擔負住院床日：指實際占用總床日數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／365。
?? 法定傳染病報告率：指醫(yī)療機構在某一時期內(nèi)法定傳染病報告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報病例數(shù)＋已報告病例數(shù)）的百分比。
